Своевременная диагностика – один из основных факторов в борьбе с любым заболеванием. В случае с COVID-19 качественная диагностика необходима и для оценки эпидемиологической ситуации в целом по стране, региону, и в случае принятия решения по конкретному пациенту. В России уже проведено огромное количество тестов на наличие нового коронавируса. Уже давно и все чаще у специалистов возникает вопрос, а насколько достоверны результаты применяемых тестов? Масса случаев с типичной картиной COVID-19 при отрицательных анализах — повсеместно. В чем причина?
Давайте попытаемся разобраться, какие тест-системы используются в стране, каковы их преимущества и недостатки. Рассмотрим ПЦР-тесты, которые специфически выявляют генетический материал вируса в клинических образцах, а именно РНК, и исключим все остальные тесты (ИФА, экспресс и др.), потому как на сегодняшний день достоверно установлено, что только ПЦР-диагностика является золотым стандартом для выявления COVID-19. Все остальные тесты могут быть лишь вспомогательными.
Взятие образца материала для ПЦР-анализа.
Для выявления нового коронавируса подходят мазки из носоглотки. При взятии материала из ротоглотки или носа вероятность ложноотрицательного результата существенно возрастает. Проведенные исследования показывают, что чем позже с момента возникновения симптомов COVID-19 взят материал из носоглотки, тем меньше шансов обнаружить вирусную РНК. В течение первой недели от возникновения симптомов в материале из носоглотки вирусная нагрузка составляет от 100 000 до 1 000 000 копий вирусной РНК в 1 мл. Показано также, что вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях может быть одинаковой у людей с проявленной симптоматикой и при бессимптомном течении болезни. По истечении первой недели от возникновения симптомов вирус «уходит» из носоглотки. В этом случае, при отрицательном результате ПЦР-анализа в мазке из носоглотки надо бы проводить ПЦР-анализ на материале из фекалий, где вирус еще можно детектировать в течение минимум 30 дней. Однако на практике пока ПЦР-анализ фекалий на коронавирусную инфекцию не распространен.
Транспортировка и хранение биологического материала для ПЦР-теста.
Для взятия, хранения и транспортировки биоматериала используются пробирки с транспортной средой. Большинство из них, к сожалению, не оптимизировано для работы с особо опасными патогенами и РНК-содержащими вирусами. По причине экономии средств или по информационной неосведомленности, многие лаборатории используют дешевые транспортные среды или простой изотонический раствор (физраствор). Хранить образцы рекомендуется при температуре 2-8°C не более 72 часов (более длительное хранение требует заморозки на -70°С и ниже). При нарушении температурного режима вероятность ложноотрицательного результата резко повышается. Из-за перегруженности лабораторий, летней жары в отдельных регионах, логично предположить, что большая часть образцов не хранится перед анализом надлежащим образом. К тому же, использование физраствора или других неспециализированных транспортных сред также повышает риск заражения медицинского персонала и сотрудников диагностических лабораторий, ведь сам вирус SARS-CoV-2 остается живым и активным. Также, большинство таких сред содержат соли и другие вещества, которые впоследствии могут ингибировать ПЦР и, таким образом, приводить к ложноотрицательному результату. Существует специализированная среда Zymo DNA/RNA Shield («щит-защита») от американской компании ZYMO Research для взятия патогенного материала. Помимо быстрой (5-10 мин) полной инактивации вируса и полного обеззараживания образца неоспоримыми достоинствами этой среды является хранение и транспортировка при температуре окружающей среды (до 30 дней), а также защита и сохранение нестабильного генетического материала вируса – РНК – для последующего анализа методом ОТ-ПЦР без наличия в составе среды потенциальных ингибиторов ПЦР. На основе этой уникальной среды изготовлены как тупферы для сбора материала из зева, носоглотки, так и специальные пробирки-воронки для сбора слюны, а также контейнеры для самостоятельного сбора фекалий. Однако стоимость специализированной среды и тупферов для безопасного взятия и хранения материала на ее основе выше, чем при использовании стандартных транспортных сред и физрастворов, а потому не используется широко в нашей стране.
Точность и достоверность результатов при использовании различных ПЦР-тест-систем.
Итак, образец биологического материала попадает в ПЦР лабораторию. Точность диагноза будет зависеть во многом от тест-системы, используемой в лаборатории. На сегодняшний день в России разработан ряд тест-систем. И здесь следует отметить, что почти половина (!) используемых тест-систем для ПЦР диагностики ковид не содержит в своем составе внутреннего контрольного образца (ВКО), который должен добавляться во все пробы для контроля правильности выделения РНК и реакции обратной транскрипции. Отсутствие такого контроля приводит к большому количеству ложноотрицательных результатов. ПЦР-тест система без ВКО – это нонсенс. Хорошо, что остальные зарегистрированные тест-системы имеют в своем составе хотя бы один внутренний контроль, пусть даже на основе простой РНК. Хотя современная ПЦР-диагностика в мире давно уже использует технологию получения армированных (защищенных) РНК на основе пакующей системы РНК-содержащего фага MS2 в качестве ПКО и ВКО. Полученный по этой технологии контрольный образец устойчив к РНКазам, стабилен, неинфекционен для людей и проходит все те же стадии, что и исследуемые образцы. Использование внутреннего контроля необходимо для исключения ошибок, приводящих к ложноотрицательным результатам при диагностике, и чем лучше ВКО и ПКО, тем точнее и достовернее результат теста. Разработанная недавно Санкт-Петербургским НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера по всем правилам современной ПЦР-диагностики тест-система COVID-19 AMP использует пять (!) контролей, в том числе ВКО и ПКО на основе армированной РНК.
К счастью, все больше и больше лабораторий самостоятельно изучают особенности той или иной тест-системы и делают выбор в пользу современных ПЦР-диагностикумов, разработанных по всем правилам ПЦР-диагностики с учетом важности и контролируемости всех параметров реакции.
Итак, следуя знаниям и логике:
- Если у вас первые пять дней симптомов – вполне можно сдать пробы для ПЦР-диагностики в частных центрах, в идеале, заказав выезд специалистов на дом. Желательно тестироваться в тех лабораториях, которые используют системы с контрольными образцами и не экономят на качественных реагентах для сбора, хранения и транспортировки образцов, а также для выделения вирусной РНК. Это свидетельствует о том, что лаборатория не только разбирается в современных технологиях, но и обладает высокой степенью ответственности и дорожит своей репутацией.
- Если тест дал отрицательный результат или прошло больше пяти дней от начала болезни, а симптомы сохраняются, то можно поискать лабораторию, в которой специалисты умеют выявлять вирус в фекалиях методом ОТ-ПЦР. Если такой возможности нет, то можно сделать КТ, при этом, конечно, соблюдая все меры предосторожности, ведь в очереди с большой вероятностью могут оказаться люди с новой коронавирусной инфекцией.
- Проводить ИФА или какой-либо другой анализ при текущей низкой точности – вряд ли имеет смысл, но для исследовательских целей и оценки общей эпидемиологической ситуации – возможно.
- Если симптомов нет, но был контакт с инфицированным человеком, то можно протестироваться на ковид с помощью ПЦР, выбрав респектабельную лабораторию, не забыв поинтересоваться и получить официальное подтверждение, какую тест-систему использует лаборатория (см. п.1), поскольку не все диагностические наборы одинаково чувствительны и надежны! Однако лучше всего самоизолироваться на 14 дней и понаблюдать за своим самочувствием.
